Cadute «fatali» che hanno portato a decessi o gravi danni, suicidi o tentati suicidi da parte dei pazienti, ma anche errori chirurgici, nelle terapie farmacologiche e nelle trasfusioni, morti o malattie gravi delle neomamme correlate al parto, decessi o gravi conseguenze per errata attribuzione del codice del Triage  e durante il trasporto, intra o extra ospedaliero, e infine casi di violenza, ai danni degli operatori o dei degenti.

Questi alcuni dei principali eventi avversi che si sono verificati negli ospedali italiani in sette anni, tra il settembre 2005 e il dicembre 2012, segnalati tramite il sistema Simes, il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità e che il ministero della Salute ha raccolto nel quinto Rapporto di Monitoraggio degli eventi sentinella.

In totale le segnalazioni inviate dalle strutture sanitarie e validate dalle Regioni e dal Ministero sono state 1.918 e vedono in cima agli eventi avversi le cadute che hanno portato a decessi o gravi danni, in totale 471. Seguono i suicidi o tentati suicidi da parte dei pazienti, che in sette anni sono stati 295.

Diverse  e con conseguenze variabili anche le complicazioni legate agli interventi chirurgici: in 159 casi la segnalazione di evento avverso riguardava strumenti o materiale «dimenticato» all’interno durante le operazioni chirurgiche che ha costretto a un nuovo intervento, in 135 casi di decessi o danni imprevisti dopo gli interventi chirurgici, ma ci sono state anche 26 procedure chirurgiche in una parte del corpo sbagliata, 32 procedure errate nel paziente giusto, oltre che 16 in quello sbagliato.

Sono 55 i casi di malattie gravi o decessi correlati al parto, mentre sono 79 quelli di morte o gravi alterazioni funzionali per errori nella terapia farmacologica e 72 quelli di reazioni trasfusionali. E infine, casi di violenze a danni di un operatore (165) o di un paziente (14), morte o disabilità di neonati con peso sano non correlata a malattia congenita (82), decessi o gravi danni causati da un’errata attribuzione del codice del Triage (27) o legati al trasporto, intra o extra ospedaliero (15).

Ben 753 eventi avversi si sono verificati nei reparti di degenza, e a seguire, 359 in sala operatoria e 130 in bagno. L’esito in 683 casi è stato il decesso, un dato in diminuzione rispetto al rapporto precedente, seguito da traumi conseguenti a una caduta (305) e reintervento chirurgico (203).