Nel lontano 1955, durante una sua lezione all’università Federico ll di Napoli, l’eminente patologo professor Luigi Califano disse una frase che a me, giovane studente di medicina, rimase impressa come monito illuminante per il futuro professionale.

«Se non volete diventare solamente prescrittori di farmaci sintomatici, dovete conoscere i meccanismi attraverso i quali evolve la malattia, riflettendo sulle informazioni che vi vengono dalla clinica, dal laboratorio e dalla radiologia, che sono come tessere di un mosaico da ricomporre al fine di impostare una terapia su basi razionali». Ricordandomi di questo prezioso ammaestramento, mi sono posto allora il problema: come fare nel caso di una malattia nuova? Bisogna secondo me riunire le informazioni provenienti dalle più svariate fonti per costruire un modello il più possibile aderente alla realtà clinica, in maniera da adoperare gli strumenti terapeutici disponibili con criteri di razionalità applicati alle diverse fasi della malattia.

Fino a tre mesi fa la malattia da Coronavirus (COVID19) era praticamente sconosciuta. Se ne sapeva la causa (eziologia) cioè il Coronavirus (SARS COV 2), qualcosa in più si conosceva della clinica (che si trattasse cioè di una polmonite con il prevalente interessamento del tessuto interstiziale tra gli alveoli polmonari), ma quasi niente dei meccanismi attraverso i quali si sviluppa (patogenesi), né tanto meno della terapia. Le poche notizie disponibili provenivano dalla Cina, dove era divampato il primo focolaio epidemico. L’esperienza accumulata dagli operatori sanitari in questi tre mesi di dura lotta all’epidemia ha reso possibile una ricostruzione abbastanza precisa, seppure ancora incompleta, del complicato puzzle patogenetico, cioè della concatenazione di eventi attraverso i quali decorre la malattia. Dalla recente esperienza è così possibile ricostruire un modello patogenetico che è importante per modulare gli interventi terapeutici a seconda degli stadi in cui si interviene. Il quadro che ne risulta è molto più complesso di quanto potesse apparire nei primi momenti dell’epidemia. Infatti, mentre in circa il 90% dei casi decorre come una forma influenzale (però almeno tre volte più contagiosa) con una diversa varietà di espressioni cliniche ma con esito in guarigione (dal portatore asintomatico alla polmonite), nel restante 10% le cose si mettono diversamente e la malattia ha un andamento grave, spesso mortale, caratterizzato da una infiammazione incontrollata che, oltre ai polmoni, si estende anche ad altri organi (cuore, reni, intestino, ecc.) diventando così generalizzata, complicandosi inoltre con la formazione di coaguli diffusi prevalentemente nei polmoni che rendono impossibili gli scambi respiratori.

La causa scatenante di questo “incendio” infiammatorio è da attribuirsi ad una anomalia della risposta immunitaria dell’organismo e consiste probabilmente nella formazione di cosiddetti “immunocomplessi con eccesso di antigeni” (costituiti da grumi submicroscopici di virus attaccati dagli anticorpi prodotti dall’organismo) che si fissano alle pareti dei piccoli vasi (polmonari ma anche di altri distretti) ed attivano la cosiddetta “cascata del complemento”. Questo è un insieme di sostanze che normalmente hanno una funzione difensiva, ma se vanno fuori controllo innescano la coagulazione del sangue nei piccoli vasi e una infiammazione grave e diffusa soprattutto ai piccoli vasi (vasculite).

Una cosa del genere accade anche in un’altra malattia da virus, la “Crioglobulinemia mista”, nella quale gli immunocomplessi circolanti sono costituiti dal virus dell’epatite C e dagli anticorpi prodotti dall’organismo e che però ha manifestazioni cliniche molto diverse e colpisce solo una minoranza dei portatori di questo virus. In sostanza, l’attivazione della cascata del complemento indotta dagli immunocomplessi funziona da meccanismo “grilletto” (trigger) che fa divampare l’incendio dell’infiammazione (tempesta citochimica) e della coagulazione intravascolare diffusa (CID).

È per tale motivo che purtroppo molti malati di COVID19 muoiono. Si comprende allora come la conoscenza di questi meccanismi sia estremamente importante poiché consente di applicare terapie più specifiche nelle diverse fasi della malattia con il conseguente miglioramento della prognosi.

L’armamentario terapeutico disponibile si arricchisce ogni giorno di più, comprendendo farmaci che agiscono ostacolando la replicazione virale, anti infiammatori, anticoagulanti, plasma di pazienti guariti ricco di anticorpi che neutralizzano il virus, farmaci che bloccano il complemento e, mi permetterei di aggiungere, la rimozione di grandi quantitativi di plasma dal paziente mediante plasmaferesi terapeutica, sostituendolo con plasma di donatori o meglio ancora con plasma da pazienti guariti, in modo da rimuovere gli immunocomplessi circolanti ed i fattori del complemento attivati. Tutto questo fa ben sperare nella possibilità di dominare la malattia da Coronavirus nei pazienti, in attesa del vaccino preventivo, che come si sa va usato sui sani per evitare che si ammalino.