Una “rete cronicità e non autosufficienza” per far fronte al crescente numero di persone che hanno bisogno di essere guidate e supportate nella gestione di malattie lunghe e invalidanti. Cresce in Trentino il numero di anziani, cresce il numero di malati cronici e per questo l’Azienda sanitaria, con una delibera di pochi giorni fa, ha deciso di istituire una rete per favorire una visione globale in grado di garantire una migliore integrazione tra i servizi ospedalieri e quelli del territorio e soprattutto per assicurare una maggiore omogeneità dei servizi stessi su tutto il territorio. Da tempo si dice che le persone affette da malattie croniche vanno tutelate come vanno tutelate anche le famiglie che spesso devono portare pesi di cura che “schiacciano”.

E se l’obiettivo è quello di aumentare i servizi, ma cercando di contenere i costi, la risposta dell’Azienda è quella di puntare sulla medicina preventiva, cercando di anticipare le patologie, evitando complicanze spesso molto costose da gestire. Coinvolgendo soprattutto i medici di famiglia si punta ad un passaggio da un’assistenza reattiva a una proattiva, rafforzando interventi programmati di follow-up sulla base dei percorsi previsti per le varie patologie. A volte, infatti, intercettare segnali, permette di evitare gravi conseguenze.
Inoltre, come già accade in Veneto, si vuole introdurre il sistema Acg (Adjusted Clinical Groups) per stratificare la popolazione. Il sistema, utilizzando tutti i flussi di dati già esistenti all’interno della banca dati dell’Azienda, censisce la distribuzione delle patologie nel territorio con l’obiettivo primario di migliorare la salute dei cittadini, calibrando interventi e risorse commisurandole ai reali bisogni della popolazione. E quando ci si muove nel territorio, a differenza dell’ospedale, lo strumento per orientarsi è la mappa. ACG è proprio un sistema di mappatura del territorio che riconosce la maggiore o minore concentrazione di malattie nei diversi luoghi geografici. Emergono così zone sicure e zone calde perché più rischiose, così ogni gruppo di assistiti, misurato nella sua esperienza totale di malattie, singole o multiple, potrà essere meglio rappresentato e meglio assistito dal servizio sanitario, perché meglio conosciuto nei suoi bisogni di salute o rischi di malattia.

Il sistema ACG, inoltre, una volta identificati e mappati i gruppi di soggetti con bisogni assistenziali più complessi, offre anche l’opportunità di inserire questi soggetti in programmi professionali.
Ovviamente per fare tutto questo ci vogliono sistemi informatici evoluti in grado di leggere e intervenire su percorsi diagnostici terapeutici assistenziali.

Si tratta di sistemi informatici che potranno aiutare nellorganizzazione dei dati e nella personalizzazione dei percorsi di cura, ma che fungono anche da counselling sensibili mediante l’uso di sistemi di intelligenza artificiale.

L’obiettivo della rete è poi di adottare uno specifico cruscotto di indicatori per la cronicità valida per tutti in quanto l’obiettivo finale è anche quello id promuovere la nascita di una rete professionisti territoriali impegnati nell’assistenza dei pazienti cornici creando un filo che colleghi ospedale e territorio in modo che il paziente non venga mai lasciato solo nel suo percorso di cura.
Infine la grande scommessa di puntare sull’auto-gestione ossia il tentativo di rendere i pazienti e le famiglie sempre più competenti e autonomi. Non si tratta di lasciarli soli a gestire la malattia, ma di “formarli” ed educarli a gestire la patologia valutando regolarmente risultati e problemi.